醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡管理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)

文章出處：http://xianjuhong.com 作者： 人氣： 發(fā)表時(shí)間：2011年12月14日

    一、醫(yī)保管理系統(tǒng)概述

    職工醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，它涉及面廣、工作量大，城鎮(zhèn)所有的用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等所有職工、退休（職）人員以及城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、自由職業(yè)者都要參加醫(yī)療保險(xiǎn)。除了管理參保單位及人員外，醫(yī)療系統(tǒng)還涉及到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且需要建立相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)------醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心。醫(yī)保中心主要的工作是：對(duì)參保范圍內(nèi)的各類人員進(jìn)行管理；負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基金、個(gè)人帳戶的建立和使用；負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付，并對(duì)基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督。要想管理好這樣一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，必須依靠實(shí)用可靠的管理信息系統(tǒng)。

    醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡管理信息系統(tǒng)是根據(jù)醫(yī)保管理的特點(diǎn)，綜合利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、IC卡技術(shù)及MIS理論，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的連接，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員方便靈活的交互，能對(duì)各種數(shù)據(jù)進(jìn)行分散處理、集中管理、實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)交換和結(jié)算、參保單位或個(gè)人保險(xiǎn)基金的自動(dòng)征集和入帳，并及時(shí)有效地掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金宏觀和微觀的收支狀況，準(zhǔn)確地提供醫(yī)療保險(xiǎn)的各種分析數(shù)據(jù)和報(bào)表，完成對(duì)個(gè)人帳戶的精確管理。

    二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)介紹

    （一）系統(tǒng)目標(biāo)

    以先進(jìn)的計(jì)算機(jī)管理手段建立醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡管理系統(tǒng)，為醫(yī)保制度實(shí)施提供技術(shù)保障，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，提高決策科學(xué)性。系統(tǒng)具有強(qiáng)大處理能力和完善的功能。

    （二）系統(tǒng)要求

    １、對(duì)系統(tǒng)先進(jìn)性的要求：系統(tǒng)要求個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與醫(yī)保中心以實(shí)時(shí)方式進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，要求軟硬件平臺(tái)有良好的性能，選用大型關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，使用IC卡技術(shù)。將當(dāng)今先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、通信技術(shù)和IC卡技術(shù)集成起來，開發(fā)的信息管理系統(tǒng)必須具有先進(jìn)性。同時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)滿足開放標(biāo)準(zhǔn)，有較好的通用性。
    ２、對(duì)系統(tǒng)實(shí)用性的要求：系統(tǒng)操作必須簡(jiǎn)便、安全，管理信息系統(tǒng)必須功能齊全，滿足各個(gè)模塊的既定要求，能切實(shí)為醫(yī)保管理解決問題。系統(tǒng)應(yīng)具備有很強(qiáng)的靈活性，可根據(jù)實(shí)際情況來滿足實(shí)際需要。系統(tǒng)還要有很強(qiáng)的數(shù)據(jù)庫(kù)查詢和統(tǒng)計(jì)輸出功能。系統(tǒng)中的所有數(shù)據(jù)應(yīng)符合完整性要求。
    ３、對(duì)系統(tǒng)安全性、可靠性要求：針對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)的安全問題，要求從三方面給予保證：

    （１）系統(tǒng)安全措施

    醫(yī)保系統(tǒng)涉及到投?；稹踩芾砗歪t(yī)療承保機(jī)構(gòu)、投保人、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等各方的利益，因此必須具有一系列的安全措施以確保醫(yī)療投保基金的安全管理和上述各方的利益。

    · 硬件平臺(tái)及操作系統(tǒng)安全性
    · 數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)安全機(jī)制
    · 應(yīng)用軟件授權(quán)保密措施
    · IC卡安全保障：充分利用IC卡特有的安全措施，杜絕偽造、非法冒用，并對(duì)卡上信息根據(jù)情況進(jìn)行禁改

    （２）系統(tǒng)的可靠性

    醫(yī)保系統(tǒng)是一個(gè)要求實(shí)時(shí)處理的系統(tǒng)，對(duì)系統(tǒng)可靠性有很高的要求，一旦系統(tǒng)出現(xiàn)故障，就會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)無法運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致參保人員無法按正常程序看病。

    系統(tǒng)的可靠性措施有：

    · 采用先進(jìn)的容錯(cuò)技術(shù)，保證系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)、硬件正常運(yùn)行
    · 性能優(yōu)異、運(yùn)行可靠的操作系統(tǒng)
    · 關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)的可靠性措施，如日志、備份
    · 數(shù)據(jù)備份措施

    （三）系統(tǒng)運(yùn)作過程及功能

    醫(yī)保管理系統(tǒng)由醫(yī)保中心管理系統(tǒng)、IC卡管理系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)院管理系統(tǒng)和定點(diǎn)藥房管理系統(tǒng)四部分構(gòu)成，提供先進(jìn)的計(jì)算機(jī)管理手段，以高效率、安全、可靠為主要特征。

    １、醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)作

    醫(yī)療保險(xiǎn)的基本運(yùn)作過程是：

    ①醫(yī)保中心為參保單位／人員建檔，并確定應(yīng)繳費(fèi)金額。
    ②醫(yī)保中心為參保人員建立個(gè)人帳戶并發(fā)醫(yī)?？?。
    ③參保單位或人員定期（按月）到醫(yī)保中心繳費(fèi)，所繳費(fèi)用按一定比例劃入統(tǒng)籌帳戶及個(gè)人帳戶。
    ④對(duì)未繳費(fèi)或欠繳單位／人員，醫(yī)保中心發(fā)出催繳通知。
    ⑤參保人員持IC醫(yī)保卡到指定醫(yī)院門診看病，費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付，超支自理。
    ⑥參保人員到指定醫(yī)院住院治療，費(fèi)用按統(tǒng)籌基金支付，同時(shí)個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。統(tǒng)籌基金支付實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)、分段計(jì)算、累加支付的辦法。
    ⑦醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)院／藥房結(jié)算費(fèi)用，交換數(shù)據(jù)（如黑名單等）。
    ⑧凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

    ２、功能子系統(tǒng)簡(jiǎn)介

    （１）醫(yī)保中心管理子系統(tǒng)：該子系統(tǒng)供醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)使用，主要實(shí)現(xiàn)投保人員管理、基金管理、結(jié)算、黑名單管理、查詢、統(tǒng)計(jì)、報(bào)表輸出、審核、系統(tǒng)維護(hù)等功能。
    （２）IC卡管理子系統(tǒng)：該子系統(tǒng)供醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)發(fā)卡使用，主要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療卡注冊(cè)、初始化及個(gè)人化。
    （３）定點(diǎn)醫(yī)院管理子系統(tǒng)和定點(diǎn)藥房管理子系統(tǒng)：該子系統(tǒng)供定點(diǎn)醫(yī)院及藥房使用，主要實(shí)現(xiàn)處方審核與錄入、就診費(fèi)用結(jié)算、系統(tǒng)查詢與維護(hù)等功能。系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)如圖二。

    ３、醫(yī)?？▋?nèi)容

    醫(yī)保卡內(nèi)信息主要有：卡號(hào)、參保人姓名、身份證號(hào)碼、出生年月、家庭住址、聯(lián)系電話、卡狀態(tài)、參加工作時(shí)間、上年工資、上年結(jié)轉(zhuǎn)、帳戶金額、就診記錄號(hào)、費(fèi)用累計(jì)等。

    （四）系統(tǒng)軟硬件平臺(tái)

    本系統(tǒng)使用的主要軟硬件為：

    中心服務(wù)器：IBM H70小型機(jī)或IBM NetFinity 7000 M10微機(jī)服務(wù)器。
    備份工具：磁帶機(jī)。
    路由器：CISCO 3600、CISCO 2600系列。
    交換機(jī)：CISCO 3000、CISCO 2900系列。
    工作站：主流PC機(jī)。操作系統(tǒng)：UNIX。數(shù)據(jù)庫(kù)：ORACLE。
    通信線路：DDN專線，PSTN為備份線路。
    IC卡讀寫器：通用讀寫器。IC卡芯片：SLE4428或CPU卡。

    三、結(jié)束語(yǔ)

    本醫(yī)保系統(tǒng)設(shè)計(jì)要求合理，所用的技術(shù)在未來幾年內(nèi)不會(huì)被淘汰，并有一定的擴(kuò)廣能力，能方便地與國(guó)家“金衛(wèi)”工程連網(wǎng)。

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